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医疗保险常见问答
舟山二院
日期:2016-04-08 来源:舟山市第二人民医院 浏览次数:3631

(一)   问:我市的特殊(慢性)病种范围包括哪些?又是如何认定?

答:1、恶性肿瘤;2、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血;

3、血友病;4、系统性红斑狼疮;5、重症肌无力;6、肺结核(含结核性胸膜炎,国家免费治疗费用除外);7、艾滋病机会感染(国家免费治疗费用除外);8、器官移植后抗排异治疗;9、精神分裂症;10、重症情感性精神病;11、脑血管意外后遗症、颅脑或脊柱外伤后遗症;12、颅内或椎管内占位性病变;13、脑性瘫痪;14、儿童孤独症;15、苯丙酮尿症;16、脏器功能衰竭(心、肺、肾)、肝硬化肝功能失代偿期;17、心脏疾病(限:先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病);18、阿尔茨海默病;19、帕金森病;20、戈谢病;21、运动神经元病(渐冻症);22、高血压病(合并心、脑、肾、眼、大血管并发症之一者);23、糖尿病(合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者);24、支气管哮喘;25、重度慢性阻塞性肺疾病。

参保人员患有上述疾病,要求享受特殊(慢性)病种门诊医疗待遇的,可向社会保险经办机构提出申请,并提供以下资料:

1、确诊的病理切片报告复印件或诊断证明书原件一份,如有疑义的还需提供就诊病历,各项化验检查资料原件或复印件一份。2,本人身份居民身份证或社会保障卡的原件,本人近期一张一寸免冠照片。

(二)问:参加我市基本医疗保险但未参加生育保险的,其住院分娩医疗费用是否可以报销?

答:1、参加我市职工基本医疗保险且在生育当月前连续缴费满12个月(含)、未享受生育保险待遇的人员,符合国家计划生育政策所发生的住院分娩医疗费用,享受生育医疗费用定额补助。具体标准为:难产剖宫产每人次补助1800元,其他住院分娩每人次补助1200元。

2、城乡居民基本医疗保险参保人员,符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用,享受生育医疗费用定额补助。具体标准为:病理因素剖宫产每人次补助1200元,其他住院分娩每人次补助800元。

    3、从201811号起,办理生育保险参保登记手续后连续缴费满12个月的男职工,其未就业配偶未参加基本医疗保险或参加了基本医疗保险但不符合住院分娩医疗费用定额补助政策的,可以享受定额补助,具体标准为:难产剖宫产每人次补助1200元,其他分娩方式每人次补助800元。

(三)问:问在规定参保期限后是否还可以办理城乡居民基本医疗保险参保手续?医保待遇如何享受?

    答:符合参保条件的人员可以在规定参保期限后凭户籍证明到户籍所在地经办机构办理参保手续,参保时需全额缴纳当年度个人缴费部分,按相应规定享受医保待遇。

1)出生三个月内参保的新生儿,自出生之日起享受医保待遇,出生后三个月后参保的新生儿,自参保之日起享受医保待遇。

2)退伍军人、大中专毕业生、户籍新迁入人员、刑满释放人员、社区矫正人员从参保缴费的次月起享受医保待遇

3)其他中途参保人员需在参保之日起满三个月后方能享受当年度剩余月份医保待遇。

(四)问:我市的市外定点机构有哪些?

答:1、上海市24家:华山医院,中山医院,肿瘤医院,妇产科医院,眼耳鼻喉科医院,瑞金医院仁济医院(东院)、新华医院,第一人民医院,第六人民医院,第九人民医院,胸科医院,肺科医院,东方医院,长海医院,长征医院,东方肝胆外科医院,龙华医院,中西医结合医院,八五医院,455医院,411医院,和平眼科医院,浦东新区光明中医医院。

2、杭州市16家,浙一医院、浙二医院,邵逸夫医院,省儿童医院,省人民医院,省立同德医院,省肿瘤医院,省中医院,浙江医院,浙江中医药大学附属第三医院,省中医西医结合医院,杭州市第一医院,杭州市第三人民医院,杭州市西溪医院(杭州市第六人民医院),杭州市肿瘤医院,杭州市妇产科医院。

3、宁波市9家:宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波市第六人民医院、宁波市李惠利医院、宁波大学医学院附属医院,宁波市鄞州人民医院,113医院,宁波市眼科医院,宁波爱尔光明眼科

(五)问:市外就诊是否可以直接刷卡?要办什么手续?

答:1在省内全省联网医疗机构门诊、住院就医均可以凭本人社会保保障卡直接刷卡结算,不需要办理任何手续。

 2,在省外全国联网医疗机构住院就诊的,可以凭本人社会保障卡直接刷卡结算,参保人员需在就医前凭本人社会保障卡或身份证到参保地经办机构办理备案登记手续。

参保人员在市外我市未定点当地医保定点医疗机构就诊的,发生的医疗费用需自付10%后,再按规定比例报销。

(六)问:参加职工医疗保险后,何时能享受医保待遇?

答,参保人员首次同时参加医疗保险和基本养老保险,从缴费的次月起享受医保待遇,中止基本医疗保险后重新参保的,在连续缴纳基本医疗保险费,6个月后开始享受医保待遇,当年度6个月内或跨年度3个月内未补缴的,需重新办理参保手续,并从重新办理参保手续之日起计算,6个月后开始享受医保待遇。

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